Dr. Pablo Rosselli Cock, Dra. Astrid Medina Cañón

Las formas más antiguas de calzado datan de hace 100.000 años, y fueron halladas en las cuevas de Fort Rock, en el estado de Oregon. Se trataba de un calzado primitivo, elaborado con piel de animales, que protegía los pies del frío y el medio ambiente. Hay evidencia arqueológica de su uso en Egipto y Mesopotamia, y posteriormente en la antigua Grecia y Roma, en donde el calzado era un símbolo de estatus.

Los franceses en el siglo XVI introdujeron el empleo del tacón y, desde entonces, el uso del zapato ha tenido una influencia por la moda.28 Nicolás Andry en el siglo XVIII sugirió que el pie de los niños requería de un soporte externo para su adecuado crecimiento, por lo que se implementó el uso del zapato rígido y, con frecuencia, compresivo. Andry postuló que con “ejercicios”, y calzado con soportes en el arco se evitaba un mal desarrollo del pie y posible discapacidad en la edad adulta.6 El concepto de zapato ortopédico correctivo se derivó también de observaciones de otras deformidades que pueden corregirse con el uso de fuerzas externas, como son los yesos correctores para pie equino varo congénito y el uso de corsés para la escoliosis congénita.26

Históricamente se ha venido utilizando el calzado “correctivo”, insertos y plantillas en los niños con la idea de corregir el pie plano, las alteraciones angulares (genu valgo y genu varo), así como las alteraciones rotacionales (anteversión femoral y torsión tibial interna) de los miembros inferiores. También han sido empleados para “mantener” correcciones en el postoperatorio de deformidades de los pies (pie equino varo congénito, metatarso primo varo, astrágalo vertical congénito etcétera).

¿Existe evidencia sobre el beneficio del “calzado correctivo” para modificar la historia natural de estas alteraciones, y mantener las correcciones obtenidas en cirugía? En esta breve revisión nos referiremos a cada uno de los principales problemas ortopédicos tratados con “calzado correctivo”.

Pie plano

El pie plano laxo postural es un evento fisiológico en muchos niños. La presencia de la grasa plantar, y la laxitud ligamentosa fisiológica, hacen que frecuentemente los niños tengan pies planos valgos hasta los tres años. La disminución progresiva de la laxitud ligamentosa hace que la mayor parte del desarrollo del arco longitudinal interno se presente en los seis primeros años de vida, y posteriormente continúe, en menor intensidad hasta los doce años 7,21. De igual manera el desarrollo de la huella plantar evoluciona desde un patrón plano en los primeros años, hasta un patrón con arco en la edad adulta y esto se realiza independientemente del tipo de calzado utilizado.2,25

Bordelon encontró cómo el ángulo talo del primer metatarsiano mejoró alrededor de cinco grados por año con el uso de taloneras tipo UCBL (University of California Biomechanics Laboratory).4,5 Beck E. y Benitz U.J. describieron mejoría clínica y radiológica en el 79 % de los pacientes con ortesis durante un año de seguimiento.3 Mereday y Dolan publican alivio del dolor, mejoría en la marcha y mejor conformación del arco, en 10 niños con UCBL.15

Estos tres estudios tienen un nivel de evidencia IV y un grado de recomendación C por ser estudios sin grupos control y no aleatorizados. Los autores tienen como parámetro de mejoría del arco longitudinal y el valgo del talón el estudio radiológico.

Vanderwilde, Staheli y Malagón, en 1988 publicaron la gran variabilidad de las medidas radiológicas en el pie de los niños en crecimiento, medidas que van cambiando sin tratamiento con el crecimiento del niño.31

En el Journal of Bone and Joint Surgery, Wenger y Mauldin publican un experimento clínico doble ciego aleatorizado, en el que compara la efectividad del uso de calzado ortopédico con fórmula, las plantillas, las ortesis tipo Helfet y las taloneras tipo UCBL, tomando como grupo control un grupo de niños a los que no se les realizó ningún tratamiento. Se evaluaron los niños dos años mas tarde mediante valoración clínica y radiológica para demostrar el desarrollo del arco longitudinal interno. No existió ninguna diferencia en el desarrollo del arco longitudinal interno entre los niños que utilizaron plantillas, UCBL o calzado especial, al comparar con los niños del grupo control. 33

Es de anotar que el empleo de cualquiera de estos elementos puede ser útil en los niños que tienen un pie plano valgo sintomático,26,34 en los que se presenta dolor, cansancio fácil o desgaste asimétrico del calzado, al corregir la alineación del retropié y restaurar la biomecánica del mismo.5,12,14 En estos niños se pueden distribuir las cargas de una manera más uniforme con el uso de plantillas o taloneras.
Aharonson encontró que la presión en el mediopié se encontraba aumentada en los pacientes con pie plano y que las ortesis y las plantillas UCBL restauraban esta presión a sus valores normales.1 Los beneficios de las plantillas14 y talonera tipo UCBL en el alivio del dolor ha sido descrito también por numeroso autores.15,16,18,20,26

Por otra parte, los niños que caminan descalzos tienen una menor incidencia de pie plano que los que utilizan zapato.2,9,17,23 El caminar descalzo hace que la musculatura intrínseca del pie tenga un mejor desarrollo y haya un soporte dinámico (mas no estático) durante la marcha.21

Alteraciones rotacionales

¿Qué tanto contribuye la utilización de realces en la parte externa de la suela sobre el ángulo de progresión de la marcha en niños?

Los trastornos en el ángulo de progresión de la marcha son uno de los principales motivos de consulta en ortopedia infantil. Pueden ser producto de anteversión femoral aumentada, torsión tibial interna o aducto del antepié, o en algunos pacientes secundario a desequilibrio muscular. La marcha con un ángulo de progresión interna por torsión tibial interna puede considerarse como un hecho fisiológico por la actitud en rotación interna del niño “in útero”.

En algunos pacientes puede desaparecer espontáneamente. Otros pueden requerir la utilización de ortesis como la férula de Denis Browne, cuyo real beneficio está por comprobarse. La anteversión femoral es un proceso fisiológico en los primeros años de vida, con una clara influencia familiar y genética, con tendencia a la disminución a medida que el niño llega a la adolescencia16,24.

Knitlle y Staheli realizaron un trabajo en el que se hizo un análisis de la marcha utilizando un realce externo en la suela, para valorar si se producían o no cambios en el ángulo de progresión de la marcha. No encontraron diferencia en el patrón de marcha comparando los niños con realce externo en el tacón, con los que no lo utilizaron13.

Alteraciones angulares

Es frecuente que se prescriba calzado ortopédico con la idea de corregir alteraciones angulares de las extremidades inferiores. Es normal que el niño tenga un varo de sus rodillas simétricas y con una distancia íntercondilea de sus rodillas no mayor de 3cm, o un eje mecánico femorotibial no mayor de 15 grados. Después de los 2 años, y a medida que hay un crecimiento del cóndilo interno del fémur y un ensanchamiento de la pelvis el eje de la extremidad inferior se torna valgo, con su pico máximo a los 3 años de edad. Distancias intermaleolares de 9 cm o ejes femorotibiales en valgo superiores a los 15 grados pueden requerir tratamiento.Tampoco hay evidencia que muestre que el uso de realces en el tacón modifique el eje femorotibial de la extremidad.16,35

Tratamiento postoperatorio

La literatura existente sobre este tema es muy poca. Recientemente Rosselli P., Ortiz JG. y colaboradores,19 realizaron un experimento clínico sobre la eficiencia del zapato pronador en la preservación de las correcciones obtenidas en el postoperatorio de pie equino varo congénito idiopático rígido. No encuentraron diferencia en la presencia de recidivas en los niños con liberación poste- rointerna ampliada que utilizaron botas pronadoras, al compararlos con los que usaron zapato corriente.

Por los anteriores argumentos, podemos decir que el término zapato “correctivo” es inapropiado, pues no hay evidencia de que prevenga ni corrija las deformidades de los miembros inferiores de los niños. En algunos pacientes, el “zapato correctivo” puede ser incomodo, puede motivar la burla de compañeros e, incluso, limitar el juego. Puede tener repercusiones psicológicas al crear en el niño la idea de que tiene un “defecto en los pies”8.

Algunos estudios en adultos que usaron “calzado correctivo”, lo recuerdan como algo poco placentero, y han encontrado una mala autoestima en los que utilizaron zapato correctivo, al compararlo con los grupos controles. Además representa un costo económico grande para los padres que tienen que comprar periódicamente zapatos por varios años.

Sorprende que la formulación de calzado correctivo sigue siendo una costumbre arraigada en algunos sectores de la comunidad ortopédica nacional, aunque ninguno de los textos clásicos de Ortopedia en la última década (Tachdjian, Lovel Winter, Wenger Rang), mencionan los beneficios de su uso.16,30,34 Autores tan reconocidos como Staheli26,27 no recomiendan la utilización de “calzado correctivo” y la Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas tampoco lo hace.

Existen modificaciones en el calzado que NO son controvertidas, como son, realces para el tratamiento de discrepancias de longitud, ortesis para el niño mayor con deformidades fijas que redistribuyen las cargas para alivio del dolor,18,20 zapatos especiales para piel insensible, modificaciones en la suela11 u ortesis para absorción de choque22,32 o tratamiento de síndromes de sobreuso.11,12

Se debe enfatizar que el zapato ideal para un niño es aquel que sea liviano, flexible y blando, aireado y sin tacón, discretamente más grande que el tamaño del pie, que le permita un adecuado crecimiento y protección. Las botas aportan mayor estabilidad en los niños que están aprendiendo a caminar. Las suelas no deben ser muy lisas, pues pueden hacer que los niños se deslicen, ni tan adherentes que comprometan la propulsión.10

Es papel del médico es explicar los cambios fisiológicos que ocurren en las extremidades inferiores de los niños, que usualmente mejoran espontáneamente y cuya historia natural no se modifica con el uso de calzado.

Lynn Staheli, una de las personas que más ha publicado sobre el tema, resume su punto de vista sobre el “zapato correctivo”: “no ayuda a los niños, es costoso para la familia y es un descrédito para la profesión médica.”26

Bibliografía