Dr. Celso Pedraza Galvis, MT SCCOT.*
*Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia
cpedraza@b-manga.cetcol.net.co

Introducción

El éxito en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) depende de optimizar la selección del paciente, la correcta ubicación del túnel tibio-femoral, la selección del injerto y el tipo de fijación.

La sustitución del LCA con semitendinoso/gracilis (St/Gr)7cuádruple tiene múltiples ventajas como son la mínima morbilidad sobre el mecanismo extensor; sus propiedades viscoelásticas,15 que semejan mejor las del ligamento original; su fácil y precisa adaptación dentro del túnel, que al ser ocupado completamente por el injerto tiene una máxima área transversal, lo cual mejora el proceso de integración y revascularización en un tiempo similar al de otros injertos, aunque por mecanismos diferentes.7

Las ventajas descritas explican la elección cada vez más frecuente de St/Gr en la reconstrucción del LCA debido a resultados reproducibles y comparables a los encontrados con otros sustitutos, que han mostrado mayor morbilidad.

En fecha reciente se encontró que el efecto sobre la flexión, torque y arco propioceptivo de la rodilla se altera de manera mínima, cuando se toma el St/Gr para sustituir el LCA 2.

De los detalles técnicos que juegan papel importante en el éxito de la reconstrucción del LCA, el tipo de fijación sigue siendo el eslabón débil, en especial, cuando se trata de fijar tejido blando sobre hueso, como es el caso de fijar el St/Gr dentro del túnel tibio-femoral.

La fijación proximal en la cortical femoral por medio de endobotón, a través de una sola incisión, es una técnica establecida y aceptada como alternativa para la reconstrucción del LCA,14,18,19, especialmente cuando se usan tendones como sustitutos. Existe preocupación por la ampliación del túnel debido al micromovimiento y deslizamiento del injerto, los cuales pudieran repercutir en los resultados, sin embargo estudios recientes han concluido que este hallazgo no produce cambios en la laxitud del ligamento. Como en el túnel de la tibia, la fijación con tornillo de interferencia depende de la densidad ósea.5 A veces es necesario usar otras alternativas que incluyen un poste, grapas, tornillos y arandelas; el objetivo es siempre mantener con la fijación, una resistencia y rigidez cercana a las necesidades exigidas durante las actividades cotidianas y la rehabilitación posoperatoria cercana a mil ciclos por semana.11,15

En el presente trabajo se propone una fijación del injerto semitendinoso-gracilis sobre la cortical de la tibia, con un botón diseñado para tal efecto, que evita perforaciones adicionales. En el fémur se ancla el injerto con un endobotón a través de un conector como se ha descrito en publicaciones anteriores.1,14,18,19

Esta alternativa de fijación distal con botón en la reconstrucción del LCA no se encontró descrita en la literatura revisada. El objetivo del presente informe es evaluar nuestra experiencia con tal tipo de fijación en una serie de casos.

Materiales y métodos

Entre enero de 1996 y enero de 2001 se realizaron 80 procedimientos para reconstruir el LCA; en 25 casos se uso autoinjerto cuádruple de St/Gr y fijación en fémur y tibia con endobotón sobre la cortical.
Este estudio observacional tipo serie de casos fue realizado por un mismo equipo de cirujanos. Sólo 20 pacientes terminaron el seguimiento y constituyen el objeto del presente informe.

A cada paciente se le explicaron las alternativas en cuanto a tipos de injerto y métodos de fijación, dejándolo en libertad de tomar la decisión.

Los pacientes se escogieron por selección secuencial (conveniencia) y los criterios de inclusión fueron inestabilidad translacional anterior primaria o recurrente y evidencia artroscópica de ruptura del LCA.

Participaron diecinueve hombres y una mujer, con edad promedio de 33,5 años (14-35 años). El trauma deportivo fue la causa de la lesión en 17 casos (12 por fútbol, 5 otros deportes), y el accidente automotor en tres; en total se intervinieron diez rodillas derechas y diez rodillas izquierdas. El tiempo de evolución desde el momento de la lesión hasta la cirugía fluctuó entre 20 días y 20 meses, con un promedio de 4,8 meses; se manejaron seis casos agudos, es decir, dentro de las tres primeras semanas, y los restantes 14, luego de este tiempo. Un paciente fue revisado por inestabilidad recurrente 5 años después de la primera cirugía y en otro caso se reconstruyó en el mismo tiempo quirúrgico el LCP.

La evaluación preoperatoria funcional subjetiva y objetiva basada en los test de Lysholm e IKDC (International Knee Documentation Committee) 3,10,12,15, se halló inferior al 60% en todos los casos.

Once pacientes estaban cubiertos por EPS, tres por SOAT y seis privados; esto alerta sobre el cambio en la fuente de solicitud de servicios médicos, distribución que muestra en parte la realidad del ejercicio profesional actual.

Los dispositivos de fijación o endobotón diseñados y utilizados en esta experiencia son producidos en nuestro medio en Titanio; las dimensiones del pequeño son 12 x 4 x 2mm, tiene dos orificios centrales de 2,5 mm y dos laterales de 1,5 mm y el grande mide 22 x 6 x 2mm, con 2 orificios de 4 mm de diámetro en cada extremo, separados 1 mm y una distancia central de 5 mm (Figura 1).

Figura 1. Dispositivos de anclaje cortical proximal (fémur) y distal (tibia) para la reconstrucción del LCA con St/Gr y conectores (suturas).

Técnica quirúrgica

El procedimiento es asistido por artroscopia, con una sola una incisión; el túnel tibio-femoral se hace por técnica transtibial o monotúnel, el injerto se obtiene, de preferencia, sin torniquete y la fijación en fémur y tibia se realiza con endobotón

Los tendones St/Gr se exponen por un abordaje oblicuo de 4 cm de longitud, que inicia en el borde interno de la tuberosidad de la tibia, a tres traveses de dedo de la interlínea articular, y se dirige proximalmente siguiendo el trayecto de los tendones St/Gr.; identificados los tendones se liberan las expansiones conjuntivas para evitar una sección prematura; a continuación, con un extractor se obtiene la máxima longitud de cada tendón y en cada extremo se coloca una sutura # 0 no absorbible tipo Kessler.

Se doblan los tendones por la mitad quedando un injerto cuadrúple; en este sitio se ubican 3 ó 4 suturas # 0 no absorbible y sobre éstas el endobotón proximal, introduciendo las suturas por uno de los orificios centrales y regresándolas por el otro. La longitud de este conector de sutura será igual a la longitud del túnel femoral menos la longitud de injerto que se dejará en su interior, usualmente 20 a 25mm. Anudando las suturas (conector), se coloca el sistema injerto-sutura- endobotón en un dispositivo con dinamómetro y se pretensa a 20 libras, durante 10 a 15 minutos.9

Mientras se prepara el injerto, se continúa, simultáneamente, con el tiempo artroscópico a través de los abordajes anteromedial y anterolateral convencionales, se corrige patología meniscal o condral si existe y se evalúa la necesidad de plastia intercondílea según el criterio médico.1, 17,19

Los muñones del LCA en el fémur y la tibia son resecados y se ubica y marca el punto de inicio del túnel femoral a 7 mm del aspecto más posterosuperior de la ranura intercondílea, preferiblemente a las 11:00 en la rodilla derecha y a la 1:00 en la izquierda.1,4,6

Se ubica la guía, en el punto de inserción central del LCA a través del portal anteromedial donde convergen reparos anatómicos relativamente constantes: a 7 mm del borde anterior del LCP, en el valle externo de la espina tibial anterior y la prolongación del borde posterior del cuerno anterior del menisco externo.1,6,13,21

El componente externo de la guía se fija en un punto a mitad de camino entre el borde interno de la tuberosidad y el borde posterior de la tibia y 5 mm superior al tendón del sartorio; esta posición corresponde a un ángulo de 55º a 60º con respecto a la meseta tibial.

Se perfora con un clavo de Steinmann de 2 mm con la rodilla a 90 grados, de tal manera que la punta del clavo coincida con el sitio marcado en el fémur, y cuando esto ocurra, se avanza en el fémur hasta su cortical externa. Se amplía el monotúnel con una fresa de 4,5 mm, se mide su longitud total, y la longitud desde el orificio interno del túnel femoral al orificio externo del túnel tibial, restando esta distancia de la longitud total se obtiene la longitud femoral, o se mide directamente con un dispositivo medidor calibrado.

Figura 2. El pasa-hilos conduce el sistema endobotón-conector-injerto por el túnel femoral.

Con la fresa que corresponde al diámetro del injerto se amplia el túnel en toda su longitud en la tibia y en el fémur, sólo hasta una profundidad de 30 mm, usualmente 10 mm más que la longitud de injerto que se desea dejar dentro del túnel femoral.16

Pretensado el autoinjerto se lo retira de la prensa y se marca con azul de metileno la longitud de injerto que se desea dejar dentro del fémur (20 mm), y otra marca distal a la anterior de 6 mm que orientará al cirujano cuando el botón está próximo a girar en el orificio externo del fémur; a continuación, en cada orificio lateral del endobotón se coloca una sutura de diferente color o calibre, de unos 40 centímetros de largo, y se enhebran estas dos suturas en un pasa-hilos. Así queda constituido el sistema injerto-conector–endobotón listo para pasarlo por el monotúnel (Figura 2).

Cuando el pasa-hilos y las suturas salen en la parte lateral del muslo, retiramos el pasador, bajo control endoscópico se alinea el endobotón con los hilos; por tracción y contratracción se conduce el injerto hasta que se ancla el endobotón atravesado en la cortical externa del fémur. Esto se comprueba por tracción de las suturas distales o por radiografía intra-operatoria y se retiran los hilos de la parte lateral del muslo.

Figura 3. Se observa el botón proximal anclado en la cortical del fémur. A nivel tibial se colocan cuatro hilos en cada uno de los orificios centrales del botón y se procede a anudarlos.

A la salida del túnel en la tibia observamos los cuatro extremos tendinosos cada uno con dos hilos de reparo. Los 4 hilos de cada lado se pasan por cada uno de los orificios centrales del botón diseñado para la fijación distal (Figura 3).

Se coloca el botón debajo del periostio, mientras se lo mantiene en esta posición se tensa manualmente el injerto y se mueve la rodilla de 0 a 100 grados unas 20 veces y a continuación se anuda sobre el botón con rodilla en extensión. Se revisa posición y tensión con el artroscopio.

Terminado el procedimiento se inmoviliza en extensión con soporte semirígido, se permite apoyo a tolerancia al día siguiente y se remite al departamento de rehabilitación. El tiempo operatorio promedio es de 90 minutos y el procedimiento es ambulatorio.