| Osteotaxis
y Movilización precoz para las Fracturas intraarticulares y Conminutas
del Radio Distal.
Dr.
Gonzalo Martínez Sanmartín
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Resumen
Actualmente
se usan clavos incluidos en yeso o fijadores externos para estabilizar
fracturas del radio distal tan conminutas que no permiten la disección
quirúrgica requerida para aplicar placas y tornillos- A
pesar de los diseños especiales, estos fijadores externos
limitan el arco útil del movimiento del puño durante
los periodos iniciales de la consolidación. Se propone
un método mediante el cual la fijación directa de
los principales fragmentos de la fractura permite una útil
y benéfica movilidad precoz del puño; se discuten
otras alternativas y sus indicaciones. Se presentan nueve casos
con los errores que nos hicieron modificar el plan inicial. Los
resultados justifican continuar intentando la fijación
directa de los fragmentos con el fin de dejar el puño libre.
Sumary
Pins and plaster
or external fixators are currently used to stabilhc highiy comminuted
fractures of the distal radius which wili not allow surgical disection
for the application of piafes and screws- In spite of special
designs these external fixators permit no useful range of movement
during the eariy stagcs oí healing. A method is proposed
whereby direct fixation of the main fragments allows a usefut
and beneficial early wrist motion. Other alternatives and their
indications are discussed- Nine cases are reportcd witri the errors
which lead us to modify the initial design. Results warrant continuing
attempts at direct fixation of the fragments in order to allow
free wrist movement.
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Introducción
 Para
algunas fracturas-intraarticulares del extremo distal del radio, un
simple tratamiento cerrado no es suficiente para controlar la inestabilidad.
Pero a la vez presentan tal grado de conminución, que no admiten
ni tornillos, ni placas de osteosfntesis, ni la disección que
se requiere para aplicarlos. H Dr. David Groen . hace un recuento de
las variantes del tratamiento introducido en 1929 por Bóhier,
que consiste en incluir en el yeso clavos que agarran un hueso del antebrazo
y uno o más metacarpianos. Más recientemente se introdujeron
los tutores externos 2 ' 3'7'8'12 que ofrecen algunas ventajas prácticas
sobre los clavos incluidos en yeso, sobre todo en cuanto a su instalación
v manejo postoperatorio. Pero tanto uno como el otro sistema se basan
en el mismo principio de aplicar tensión longitudinal a los ligamentos
y tejidos blandos del puño, suspendiendo así los fragmentos
distales de la fractura y manteniéndolos alineados por la tensión
del periostio y demás tejidos blandos que cruzan el foco de fractura.
(Figura 1)
 Para
evitar la rigidez, lo deseable sería poder mover precozmente
el puño durante el período de consolidación y con
este fin se han diseñado algunos tutores externos que incluyen
una bisagra o articulación. Aún cuando teóricamente
sería imaginable el tutor ideal que permitiera mover el puño
en todos los planos, en la práctica es casi imposible colocarlo
de modo que sus ejes se alinien con los ejes naturales del puño
para la flexo-extensión y desvíos lateraless, para no
hablar de su costo, (Figura 2).
Con la intensión
de demostrar que es posible dejar el puño libre para su movilización
precoz aún con fracturas muy conminutas, se propuso el presente
trabajo teniendo en cuenta que los fragmentos distales de estas fracturas
no son los metacarpianos donde actualmente se aplican los clavos, sino
los fragmentos de la metáfisis distal del radio.
El Dr. Melone demuestra cómo el patrón de estos fragmentos
es constante, variando su tamaño y su desplazamiento según
la magnitud y la dirección del trauma. Un fragmento es la diáfisis
del radio, otro es la apófisis estiloides, y los fragmentos dorso-cubital
y palmo-cubital constituyen el complejo medial, que corresponde a la
carilla radial para el hueso semilunar. (Figura 3).
Se pensó,
pues, que si se logran fijar estos fragmentos o suspenderlos directamente,
y no de ninguna estructura distal a ellos, yl puño puede quedar
libre. Suspendiendo por una parte  la
estiloides radial y por otra la estiloides cubital, de la cual penden
los fragmentos del complejo medial a través del fibrocartilago
triangular, quedaría el puño suspendido de dos polos a
la manera de una hamaca. (Figura 4)
La estabilidad que
no puede dar la corteza conminuta del radio se suple mediante una estructura
externa que anule los momentos que tienden a colapsar la estiloides
radial, formando un sistema estático como se muestra en la (Figura
5).
Pacientes
y métodos
 Con
este plan básico adaptado a cada caso como se verá enseguida,
se Trataron 9 casos de fracturas conminutas intra-articulares del radio
distal en el Hospital de San José de Bogotá, entre noviembre
de 1984 y diciembre de 1985. La distribución por sexos y edades
se ilustra en la figura 6, y los mecanismos de trauma en la figura
7
Al ingresar el paciente
a urgencias se inmovilizaba en una férula "Pinza de Azúcar"
Si había necesidad de alinear una gran deformidad, especialmente
ante síntomas de compresión nerviosa, se hacía
bajo un bloqueo axilar.
Para poder programar
el tratamiento definitivo, se le pedía al paciente los siguientes
materiales:
1. Dos clavos Kirschner
o Steinmann 0 = 0.54"o 0.62", a los cuales antes de üsterilÍar
se les sacaba punta por ambos extremos con un esmeril, de modo que al
cortar un clavo en cirugía queda un cabo útil.
2. Dos radios do bicicleta. QUC tienen un costo mínimo comparados
con instrumentos mas sofisticados y son de un acero suficientemente
fuerte para construir un Tutor externo.
3. Un frasco pequeño
de cemento aerifico con su disolvente de los usados en dentistería,
que cuestan unas 25 veces menos que los que se venden como cemento óseo.
Hacemos énfasis
en tratar de reducir los costos tratándose de la clientela pobre
que acude a nuestros hospitales, como es evidente cuando los tratamientos
definitivos se programaron entro los 4 y los 15 días después
del trauma, por la dificultad para pagar las bajas tarifas del hospital
y comprar estos materiales relativamente baratos. Por la misma razón,
aunque sea exagerada la frase "Toda fractura de Colles es inestable
mientras no se demuestre lo contrario", ante la menor duda prefiero
llegar a cirugía preparado para fijarla, ya que nuestros pacientes
agotan sus recursos en esta primera y única oportunidad.
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