| Diagnóstico,
evaluación y manejo de los tumores de tejidos blandos.
Experiencia en el Hospital Militar Central
Dr.
Gustavo Adolfo Pineda Acero*, Dr. Pío Torres Quintero**
*Ortopedista Traumatólogo, Cirugía de Rodilla y Tumores
Músculo esqueléticos, Servicio de Ortopedia, Hospital
Militar Central. Docente, Escuela Militar de Medicina
**Residente IV año, Servicio de Ortopedia y Traumatología,
Universidad Militar Nueva Granada,
Hospital Militar Central.
Asesor epidemiológico: Dr. Ricardo Rodríguez Sastre. División
de Educación e Investigación, Hospital Militar Central.
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Resumen
Con el fin
de analizar la experiencia del servicio de Ortopedia y Traumatología
del Hospital Militar Central, en el tratamiento de los tumores
de tejidos blandos, se llevó a cabo un estudio observacional,
descriptivo, tipo serie de casos y retrospectivo. La incidencia
de los tumores de tejidos blandos, comparados con carcinomas y
otras neoplasias, constituye menos de 1% de todos los cánceres
y los benignos son más comunes que los malignos en un rango
de 100:1. El conocimiento de la clasificación, estadificación,
estrategias de evaluación, biopsia previa, tratamiento
quirúrgico, radioterapia y/o quimioterapia es vital para
un buen resultado final. Fueron incluidas 29 historias clínicas
de pacientes con lesiones tumorales en los tejidos blandos, valorados
en el Hospital Militar Central (HMC) entre marzo de1996 y marzo
de 2001. El promedio de edad fue de 39 años y el de seguimiento
de 24 meses. En la mayoría de los casos el compromiso anatómico
fue de los miembros inferiores (93%), 79% por tumores benignos
y 21% por tumores malignos. Para evitar diagnósticos incorrectos
y tratamientos inapropiados es necesaria la evaluación
coordinada de todo el equipo multidisciplinario.
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Introducción
En las últimas
dos décadas los importantes avances en el área de investigación
de los tumores de tejidos blandos, especialmente en los aspectos inmunopatológicos
y citogenéticos, han llevado a la modificación demuchos
conceptos anteriores sobre el diagnóstico, evaluación
y tratamiento de estas lesiones. Desde el punto de vista de incidencia,
los tumores benignos son más comunes que los malignos, con una
relación de incidencia de 100:1, en una población hospitalaria
y de 300 por cada 100.000 habitantes (Enzinger).
Los tumores de tejidos
blandos pueden ocurrir en cualquier parte del esqueleto, pero la mayoría
de ellos se origina en los músculos largos de las extremidades,
la pared torácica, el mediastino y el retroperitoneo. Ocurren
en cualquier edad, y como en los carcinomas son más comunes en
la edad adulta. Enzinger informa que en 15% puede afectar a personas
jóvenes menores de 15 años de edad, y cerca de 40% a personas
mayores de 55 años. Afecta a ambos sexos por igual siendo un
poco más predominante el masculino.
Los autores de un
estudio realizado por el National Cancer Institute, en Estados Unidos,
estimaron que en 1990 aparecieron 5700 nuevos casos de tumores de tejidos
blandos y 2100 de tejido óseo. En nuestro medio, debido a la
poca experiencia en este tipo de patología, y más aun
siendo una patología que no ha definido muy bien qué grupo
de especialistas es el tratante, (cirujanos generales, los ortopedistas
e inclusive los médicos generales) ha llevado a realizar diagnósticos
erróneos, tratamientos mal efectuados que comprometan la primera
y tal vez única oportunidad de tratamiento que tiene el paciente
antes de realizar cirugías ablativas (amputaciones, desmembramientos)
es de interés para estos autores desarrollar el presente trabajo
para revisar la experiencia en la institución y con base a esta
experiencia definir guías de manejo prácticas para los
tumores de tejidos blandos.
Marco
teórico
Existen diferentes
formas de presentación de las masas en los tejidos blandos:
- Tumores de tejidos
blandos y lesiones pseudotumorales.
- Tumores óseos,
que han penetrado algún compartimiento, formando una masa de
tejidos blandos.
- Tumores de la
superficie ósea, que se han formado en la cortical y el tejido
perióstico, creciendo hacia el compartimiento de los tejidos
blandos.
Diagnóstico
y evaluación
Una vez examinado
el paciente e interrogado sobre el principal motivo de consulta, se
valora la presentación de la masa según el punto anterior,
la inflamación y el crecimiento. El dolor puede ser o no un síntoma
acompañante.
Como guías
para el diagnóstico es pertinente hacer las siguientes preguntas:11
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| Figura
1. Masa de crecimiento lento, de 10 años de evolución. |
¿Qué
tanto tiempo ha estado la masa presente? Las lesiones que han estado
presentes por tiempo prolongado son consideradas de naturaleza benigna.
(Figura 1). Las masas que se desarrollan en períodos cortos
de tiempo, deben ser indexadas
con la sospecha de malignidad, sin embargo, algunas lesiones como el
sarcoma sinovial pueden estar presentes por años y su naturaleza
crónica producir una confusión en el médico.
¿La masa
está creciendo últimamente? El aumento del tamaño
de la masa indica un proceso activo. Las neoplasias malignas tienden
a crecer progresivamente, más rápido que las benignas.
En niños y adultos jóvenes el rabdomiosarcoma, el sarcoma
de tejidos blandos de Ewing, los tumores primitivos neuroectodérmicos
aumentan de tamaño muy rápido.11
¿La masa
produce dolor? Los tumores de tejidos blandos regularmente no producen
dolor, éste puede ser secundario a la inflamación originada
en la zona vecina de reacción al tumor.
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| Figura
2. Masa en región glútea, posterior a trauma directo. |
¿Hay historia
de trauma penetrante o no penetrante? El trauma penetrante puede sugerir
la presencia de un cuerpo extraño, infección o seudo aneurisma.
Los no penetrantes pueden ser calcificaciones óseas heterotópicas.
(Figura 2).
¿Historia
de cáncer? Los carcinomas como del seno y del pulmón,
los melanomas y linfomas pueden presentar metástasis en los tejidos
blandos.
¿Historia
de signos y síntomas sistémicos? Síntomas sistémicos
como la presencia de fiebre y escalofrío pueden ser secundarios
a un absceso. Las neoplasias malignas como los linfomas, sarcoma de
Ewing y el plasmocitoma extra medular, también pueden producir
síntomas sistémicos.
¿Hay historia
familiar de tumores de tejidos blandos? Hay patrones de herencia familiar
como en la neurofibromatosis, los lipomas y los hemangiomas.
Examen
físico
En el momento del
examen de la masa hay que tener en cuenta las cuatro reglas clásicas:
inspección, palpación, percusión y auscultación.23
Las lesiones mayores
a 5 cm, firmes, profundas y fijas a los tejidos vecinos, sugieren la
presencia de un proceso maligno; si son pequeñas, superficiales
y móviles sugieren benignidad. Las masas de fibromatosis extra
abdominal (tumores desmoides) frecuentemente tienen una consistencia
rocosa, el sarcoma epitelioide se presenta como una masa pequeña
o nódulo superficial que puede ulcerarse; el sarcoma de células
claras también se presenta como un nódulo pequeño
a lo largo de la vaina tendinosa.
Cuando la masa se
localiza en una región de vasos mayores el ortopedista debe palparla
en busca de pulsaciones, escuchar frémitos para excluir seudo
aneurismas o malformaciones arteriovenosas. Se debe recordar que la
tercera parte de los tumores de tejidos blandos se localiza en el tejido
subcutáneo.23
Estudios
radiográficos y pruebas de laboratorio
La radiografía
muestra la localización anatómica, la densidad de la lesión
comparada con el agua o la grasa y establece si la masa se origina,
1) del hueso; 2) de la superficie del hueso; o 3) un tumor o lesión
seudo tumoral que se origina primariamente en los tejidos blandos. Las
siguientes preguntas son de ayuda al estar frente a una placa radiográfica
para orientar el posible origen y diagnóstico de la lesión.
(Enneking, 1980).
¿Dónde
está la lesión? Si está en la epífisis,
en la metáfisis, o en la diáfisis. Si es subperióstico,
intracortical o intramedular.
¿Qué
le está haciendo la lesión al hueso? Es decir, los patrones
de destrucción a saber: geográfica, apolillado y permeativo.
¿Cómo
responde el tejido normal a la lesión? Para establecer si existe
una zona reactiva.
¿Hay algo
que sugiera el origen específico histológico? En este
aspecto deben buscarse calcificaciones, signos de osificación
o imágenes en vidrio esmerilado.
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| Figura
3. Rayos X AP y lateral que muestran en la proyección Lt
distensión de la cápsula articular en un paciente
con SVP. |
La densidad grasa
refleja el tipo de tejido pero difiere entre benigno y maligno. (Figura
3). Las calcificaciones pueden representar flebolitos de un hemangioma,
cuerpos libres asociados con condromatosis sinovial, o mineralización
alrededor de un sarcoma.23 Así mismo, es
conveniente realizar una radiografía de tórax pues los
tumores blandos suelen hacer metástasis a los pulmones.
La gamagrafía
ósea total determina la presencia de metástasis (MTx)
o el grado de compromiso óseo dado por la sensibilidad del periostio,
a la irritación causada a éste por el efecto masa. Juega
un papel menos importante en los tumores de tejidos blandos. Por su
parte, la resonancia nuclear magnética ofrece un contraste superior
para los tejidos blandos y mientras T1 ofrece imágenes que muestran
mejor la anatomía normal, con T2 es posible detallar en forma
más fina la anatomía.
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| Figura
4. La RNM determina la dimensión de la masa. |
La mayoría
de los tumores presentan una señal de intensidad alta, que provee
un contraste importante con respecto al tejido vecino normal y diferencia
entre las estructuras adyacentes como vasos, nervios y periostio.27
También tiene una ventaja por los diferentes cortes que se pueden
realizar (coronales, tangenciales, axiales), para determinar la dimensión
de la masa. (Figura 4). No obstante, por este método no
es posible predecir la histología o si la lesión es benigna
o maligna.27 La angiorresonancia también
es de gran ayuda para determinar la diferencia o el origen de la masa
de un vaso principal. (Figura 5).
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| Figura
5. La angiorresonancia muestra que la masa no corresponde al vaso
vecino. |
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| Figura
6. TAC: tumor en región de los aductores. |
Por último,
la tomografía axial computada (TAC) se reserva para las evaluaciones
cuando existe compromiso óseo de la cortical o calcificaciones
en la masa. En el tórax para estudios de posibles metástasis
ocultas. No define muy bien el compromiso de los tejidos vecinos o es
inespecífica en los diferentes contrastes que puede mostrar
(Figura 6).4
La angiografía
es de valor limitado, aunque en los casos de vecindad a los vasos mayores
puede estudiarse la masa. En la fase arterial primaria muestra los grandes
vasos y su relación con la masa; la fase intermedia muestra la
masa tumoral y su extensión; la última o fase venosa muestra
el drenaje venoso de la masa. Es de gran ayuda para una posible embolización
de la masa previa a la cirugía ó también para colocar
catéteres en la quimioterapia.29
Las pruebas de laboratorio
que se deben realizar incluyen un conteo completo de sangre diferencial,
eritrosedimentación, electrolitos en suero, química sanguínea,
incluyendo calcio y fósforo en suero que valoran en general el
estado del paciente.
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